Username :
Password :
 

แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ
 
 
  เขียนที่ : ที่ทำการ เทศบาลตำบลบ้านบึง ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี 20170
 
เรียน นายกเทศมนตรี
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน *
อยู่บ้านเลขที่ *  ถนน หมู่ที่ *    ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน*
1. บ้านที่อยู่อาศัย
2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า
3. ร้านค้า
4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ
อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)
มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน * ถัง
ณ. บ้านเลขที่ * หมู่ที่ *   ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์
กับอบต.คลองน้อย ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน * บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีใหอบต.คลองน้อยเลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 
 
 
   
   
 
เทศบาลตำบลบ้านบึง
เลขที่ 123 หมู่5 ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี 20170
โทรศัพท์ : 038-444391 ต่อ 101, 093-7349229
E-mail : saraban_05200202@dla.go.th
http://www.banbueng.go.th